La anticoncepción hormonal se basa en el aporte exógeno de las hormonas ováricas: estrógenos y progestágenos o bien progestágenos solos para alterar el ciclo menstrual y así impedir el embarazo (entre otros fines).
Derivan bien del hidroxiprogesterona (ciproterona, acetato de medroxiprogesterona y acetato de clormadinona) de la Nortestosterona (Linestrenol y Norestisterona ( 1ª generación) Norgestrel y Levonorgestrel (2ª generación) y Desogestrel, Gestodeno, Etonorgestrel y Norelgestromina (3ª generación) o por último de la Espironolactona (Drospirenona es el que tiene el perfil farmacológico más parecido a la progesterona natural con un efecto antimineralcorticoide y antiandrogénica reduciendo los efectos adversos de los estrógenos sobre la retención de agua, incremento de peso y edema. Presenta alta eficacia y escasos efectos adversos, pero hay que tener en cuenta el posible riesgo de hiperkalemia en mujeres con insuficiencia renal o adrenal, disfunción hepática o en tratamiento con medicamentos ahorradores de potasio).
Beneficios de los anticonceptivos hormonales:
Ciclos menstruales más regulares
Reducción del volumen menstrual (y por tanto disminuye el riesgo de anemia ferropénica)
Alivian el síndrome de tensión premenstrual
Produce una gran mejora de la dismenorrea
La ciproterona mejora el acné y el hirsutismo moderado
Disminuye (80%) el riesgo de padecer quistes en el ovario mientras se tome.
Disminuye (55%) el riesgo de enfermedad inflamatoria pélvica tras tomarla doce o más meses en las usuarias actuales.
Protección frente al embarazo ectópico (mayor al 90%)
Disminuye el riesgo de padecer una patología benigna de mama (hasta un 75%) tanto de enfermedad fibroquística como de fibroadenomas.
Cáncer de endometrio: Usarlos más de 12 meses disminuye hasta un 50% su riesgo y este porcentaje aumenta si se ha tomado durante tres o más años. Se mantiene durante quince años tras el tratamiento.
Disminución cáncer de ovario (40-50%). Protección durante 10-15 años tras tomarlos seis meses o más. (la protección aumenta con los años durante los que se ha tomado).
Endometriosis
Miomas uterinos: baja el riesgo un 20-30% si se ha tomado diez o más años.
Osteoporosis: Aparece más tarde en las mujeres que han tomado ACH
Efectos Adversos de los Anticonceptivos Hormonales
Los efectos adversos han ido desapareciendo a medida que las dosis han ido disminuyendo y gracias a la aparición de nuevas moléculas sin efectos androgénicos.
Se suelen experimentar efectos secundarios menores durante los primeros ciclos, que normalmente desaparecen con el tiempo si bien ello causa ansiedad por parte de la usuaria por lo que es importante informar a la paciente para evitar que suspenda el tratamiento. Las reacciones adversas más frecuentes son:
Naúseas y vómitos: especialmente los ACHO que contienen altas dosis de estrógenos. Mejora tras dos o tres meses. Es útil el cambio de horario en la toma.
Mastalgias transitorias: Si persiste remisión al ginecólogo para que valore el cambio de ACH. La ingesta de cafeína y la dieta pobre en sal puede ayudar a disminuir esta patología.
Aumento de peso: retención de líquidos. Es una queja muy frecuente. Sin embargo, las evidencias disponibles sugieren que, para la mayoría de las mujeres, no hay riesgo de ganancia de peso. Es importante aclararlo a las usuarias, ya que el miedo a ganar peso es una razón para discontinuar o no iniciar el uso de ACHO. La retención de líquidos no incluye el aumento de peso y si el aumento de volumen.
Cefaleas
Mareo o aturdimiento
Manchados irregulares: si aparece al inicio del tratamiento suele ceder espontáneamente tras los primeros meses. Sin embargo, la aparición de sangrado tras meses o años de uso obliga a descartar una infección subyacente, embarazo o patología de cérvix.
Efectos androgénicos. Esta junto con la anterior es la mayor causa de abandonos de tratamientos con ACH en especial el Acné. Producido por el efecto androgénico de progestágenos como el levonorgestrel. El Gestodeno, el Desogestrel y el Norgestimato, tienen una afinidad relativa más baja por el receptor de andrógenos que el Levonorgestrel, por lo que producen una mejoría del acné pre-existente. Incluso el Acetato de Ciproterona es útil en su tratamiento
Cambios de humor, alteraciones en la líbido. La depresión desencadenada por anticonceptivos fue descrita con los anticonceptivos de alta dosis. El mecanismo propuesto fue la interferencia con la síntesis de triptófano que podía revertirse con piridoxina (40-50 mg /día). El tipo y dosis de los estrógenos y Gestágenos no parecen ser significativos con respecto a este efecto. Hay mayor evidencia que ciertas mujeres (en lugar de ciertas píldoras) son de riesgo para los cambios psicosexuales durante la utilización de estrógeno-progestágenos por un tiempo superior a cinco años consecutivos.
Cloasma. Puede no desaparecer completamente. No es efectivo cambiar de preparado. El uso de protectores solares puede evitar la hiperpigmentación. Aparece especialmente en algunas razas
Contraindicaciones de los Anticonceptivos Hormonales
Los aspectos más importantes que influyen en la seguridad de los mismos son los factores de riesgo cardiovascular y el tabaquismo (aumenta exponencialmente el riesgo cardiovascular), por lo que la mayor parte de las intervenciones de salud irán encaminadas a detectar precozmente estos problemas y evitar su utilización cuando se considere que las mujeres que los solicitan, o los usan, no reúnen los criterios de seguridad requeridos.
Y como principal factor de riesgo cardiovascular tenemos la tensión fruto de la actividad estrogénica (aumento del angiotensinógeno). En mujeres normotensas cuando comienzan a tomar los anticonceptivos se producen incrementos de la tensión aunque no significativos desde el punto de vista clínico. Para mujeres con hipertensión moderada se podría seleccionar anticonceptivos de baja dosis y siempre con un seguimiento por parte del médico (cada 3 meses).
Diabetes: gracias a las bajas dosis de estrógenos y progestágenos de los nuevos ACH el riesgo de diabetes mellitas y de hiperglucemia (que inducen) ni es perjudicial ni es irreversible, incluso en mujeres con factores de riesgo de diabetes por lo que podemos decir que actualmente la diabetes mellitas no constituye una contraindicación absoluta para la prescripción de anticonceptivos orales, siendo posible su utilización en mujeres diabéticas que estén bajo control médico.
En relación con el tromboembolismo la OMS concluyó que las usuarias de ACH tienen un mayor riesgo que las no usuarias desde el primer año debido al estado de hipercoagulabilidad que los estrógenos inducen, en especial en pacientes fumadoras con antecedentes de enfermedad vascular previa. Sin embargo dado que estos estudios se están poniendo en cuestión tanto que hoy en día se acepta la idea de que los anticonceptivos de baja dosis no aumentan el riesgo de infarto de miocardio o accidente cerebrovascular si las mujeres de cualquier edad están sanas y no fuman. Si parece que los gestágenos de tercera generación puedan tener un riesgo algo mayor en este aspecto.
Migraña: Si parece que las mujeres con historia de migraña los ACH incrementan el riesgo de trombosis cerebral.
Sangrado vaginal anormal: Si hay sangrado y la mujer no está embarazada se deberá remitir al médico para que lo valore debiendo de seguir tomando los ACH mientras tanto en ausencia de una razón que haga sospechar alguna enfermedad subyacente.
Cáncer de mama: Los ACH no aumentan (o lo hacen muy discretamente) el número de mujeres con cáncer de mama (parece que el mayor número de diagnósticos de cáncer de mama se debe al mayor control ginecológico en mujeres que toman ACH). Si es verdad que en mujeres que han pasado por un cáncer de mama está contraindicado (debido al miedo de una relación directa, ya digo, no aclarada del todo) la toma de ACH (pueden tomarlo tras pasar cinco años desde que curaron dicho cáncer siempre con un estricto control médico).
Enfermedades de hígado y vesícula biliar: los estrógenos (incrementa la secreción biliar de colesterol entre otras cosas) administrados por vía oral pueden asociarse a colostasis canalicular intrahepático, y ésto, que en mujeres sanas puede ser un efecto adverso no significativo, en mujerees predispuestas conduce a la aparición de ictericia clínica. En caso de enfermedad hepática aguda los ACH no deben usarse.
La relación entre la toma de ACH y el adenoma hepático está muy clara, y dado que hay casos en que este adenoma ha evolucionado a carcinoma el paciente debe someterse a un control médico a largo plazo tras dejar de tomar los anticonceptivos.
Depresión: entre un 10 y un 15% de las usuarias pueden presentar este síntoma, en especial si tenían antece4dentes previos.
Perfil lipídico: Mientras que los estrógenos, sobre todo en dosis inferiores a mcg producen un efecto cardioprotector por aumentar los niveles de HDL, VDL y disminuir el LDL (aunque si aumentan los triglicéridos), los progestágenos van a aumentar el LDL y disminuir los HDL. En general se acepta que hay un aumento estadísticamente significativo de algunos parámetros bioquímicos, pero dentro de valores normales. Si son mujeres con hipercolesterolemia sintomática sin otros factores de riesgo cardiovascular no hay una contraindicación absoluta para los ACH si bien deberían prescribirse preparados de bajas dosis de EE. Infecciones del tracto urinario: Si existe un aumento de estas infecciones dado que el déficit de estrógenos sobre el aparato genitorurinario va a producir disminución de la flora microbiana vaginal, bajada del ph, etc. En la siguiente tabla veremos las principales contraindicaciones según la OMS (2004) aunque aquí sólo expondremos las de los anticonceptivos orales combinados y la de otras formas de administración tales como parches, anillos, … por limitación de espacio.
